הצהרת החתום מטה:
אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים ואמתיים וידועים לי, כי אם ימצא שהפרטים אינם נכונים / מלאים -
יבוטלו ההנחות שאושרו ואדרש לשלם את כל המגיע בתוספת הפרשי ריבית, הצמדה והוצאות.
כמו כן, ילדי לא יוכלו להמשיך להשתתף בפעילות התנועה עד הסדרת ענייני התשלום.
אני הח''מ מטה, מתחייב/ת בזאת שלא נפרסם את סכום ההנחה אשר תינתן לי ואני מצהיר/ה בזאת כי הובא לידיעתי
שבמידה ולא אעמוד בהתחייבות הנ''ל, תבוטל ההנחה לאלתר.